37歲的胡軍(化名)最近做了個(gè)胸部CT，檢查結(jié)果顯示，其雙肺長了557個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，最大的直徑1.2厘米。

“我從醫(yī)快20年了，甄別過許多肺結(jié)節(jié)，這次遇到的病例非常特殊。”紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院放射科副主任姚克林說，這些結(jié)節(jié)均大于3毫米，隨機(jī)分布，密密麻麻。

胡軍告訴醫(yī)生，他3年前就查出多發(fā)性肺部結(jié)節(jié)，這幾天出現(xiàn)咳痰、胸悶等癥狀。肺結(jié)節(jié)人工智能軟件提示，其雙肺竟有557個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中高危的有26個(gè)。

胡軍這么年輕，為啥有這么多肺結(jié)節(jié)?姚克林所在團(tuán)隊(duì)對他的職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人與家族腫瘤史、治療經(jīng)過等進(jìn)行逐一排查。“臨床常見的彌漫肺部磨玻璃結(jié)節(jié)通常見于肺水腫、彌漫性肺泡出血、藥物性肺損傷、過敏性肺炎、肺泡蛋白沉積癥、惡性腫瘤、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。”

姚克林說，綜合臨床各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)與資料，診斷最終傾向早期肺惡性腫瘤(早期肺腺癌可能)。患者還很年輕，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)又太多，每一個(gè)都像地雷一樣埋在肺里，要是突然暴發(fā)，連手術(shù)機(jī)會(huì)都沒有。

“我發(fā)起了肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，胸外科、呼吸與危重科、影像科的專家都來了。”姚克林說，通過激烈討論、反復(fù)論證，大家最終提出了適合胡軍的個(gè)性化治療方案：在放射介入科完成選定的高危靶結(jié)節(jié)穿刺定位，然后在胸外科行腔鏡下結(jié)節(jié)微創(chuàng)切除活檢，獲取病理結(jié)果和腫瘤基因檢測結(jié)果。結(jié)果顯示，胡軍患有肺腺癌。

“患者出院后需定期隨訪觀察，及時(shí)處理高危結(jié)節(jié)。我會(huì)像朋友一樣，守護(hù)著他之后的每一次隨訪。”最近的一篇工作日記中，姚克林這樣寫道。

約有30%的人群有多發(fā)肺結(jié)節(jié)

關(guān)鍵不是看數(shù)量多少

而是看哪些是高危結(jié)節(jié)

“經(jīng)常有肺結(jié)節(jié)患者拿著檢查報(bào)告來門診找我，心情很緊張，飯也吃不下，覺也睡不著，基本上每次門診都會(huì)遇到好幾個(gè)。”

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科副主任范軍強(qiáng)主任醫(yī)師說，其實(shí)這樣的情況臨床上發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)的患者并不少見。“我們在臨床當(dāng)中，遇到幾十個(gè)肺結(jié)節(jié)甚至上百個(gè)的患者很常見，也有遇到查出數(shù)百個(gè)肺結(jié)節(jié)的患者。”

為什么會(huì)發(fā)現(xiàn)那么多肺結(jié)節(jié)呢?

一方面，因?yàn)楝F(xiàn)在隨著大家對日常體檢越來越重視，很多單位都把肺部CT納入了職工每年的體檢當(dāng)中。

另一方面，隨著現(xiàn)在檢查設(shè)備越來越先進(jìn)，目前的胸部CT都是高分辨CT，就像拿了一個(gè)放大鏡，在我們的臉上照一樣，把所有的微小瑕疵都照出來了。肺部高分辨CT也一樣，就像放大鏡一樣，把肺部的微小結(jié)節(jié)都照出來了。尤其是近年來，人工智能AI識別技術(shù)在肺結(jié)節(jié)診斷中的開始廣泛應(yīng)用，使得一些非常細(xì)微的肺結(jié)節(jié)都能被識別出來。

“但是大家不要一看到幾百個(gè)肺結(jié)節(jié)，就覺得很緊張、很焦慮。因?yàn)樵跂|亞人群當(dāng)中，多發(fā)肺結(jié)節(jié)的人群比例是很高的，大約有30%的人群有多發(fā)肺結(jié)節(jié)。”

范軍強(qiáng)主任醫(yī)師說，實(shí)際上，體檢做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是一個(gè)普遍現(xiàn)象。有30%-50%的人群，做胸部CT后都會(huì)發(fā)現(xiàn)小的肺部結(jié)節(jié)。“如果是肺部原發(fā)的結(jié)節(jié)，關(guān)鍵不是看數(shù)量多少個(gè)，而是看那個(gè)哪些結(jié)節(jié)是有高風(fēng)險(xiǎn)的，怎么樣給病人解決問題，這個(gè)很關(guān)鍵。”

小于等于5毫米的肺結(jié)節(jié)大部分是良性

大于5毫米的肺結(jié)節(jié)如何隨訪?

范軍強(qiáng)主任醫(yī)師表示，肺部結(jié)節(jié)小于等于5毫米，一般來說絕大部分都是良性的，大家不用過度焦慮和緊張。5毫米以下的結(jié)節(jié)，一般半年到一年復(fù)查一次，如果復(fù)查穩(wěn)定的話，一般來說長期的復(fù)查隨訪就可以了。

但是也有個(gè)別肺結(jié)節(jié)，觀察隨訪期間大起來了，這個(gè)時(shí)候需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。除了個(gè)別少數(shù)的肺結(jié)節(jié)需要引起關(guān)注和做手術(shù)以外，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)，我們只需要觀察隨訪。即使是這個(gè)肺結(jié)節(jié)有問題，確實(shí)需要手術(shù)干預(yù)，那么我們只要及時(shí)手術(shù)干預(yù)就可以了。

門診中經(jīng)常有患者問，觀察隨訪到底是三個(gè)月、半年還是一年?時(shí)間節(jié)奏怎么把握?

范軍強(qiáng)表示，其實(shí)對于肺結(jié)節(jié)患者的具體隨訪時(shí)間，臨床指南和相關(guān)診療規(guī)范都沒有給出統(tǒng)一的規(guī)定，不同的指南和規(guī)定推薦的隨訪時(shí)間也不一樣。具體來講，要根據(jù)結(jié)節(jié)的變化情況、結(jié)節(jié)的大小、不同的時(shí)間進(jìn)行判斷。常規(guī)來說可以掌握以下幾個(gè)原則：

一般來說，首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，比如5毫米或5毫米以上的，可以3個(gè)月復(fù)查一次，假如復(fù)查穩(wěn)定的，可以延長到半年一次，如果半年還是穩(wěn)定的，可以延長到一年復(fù)查。

此外，還要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小。假如是1厘米左右的實(shí)性結(jié)節(jié)，一開始是三個(gè)月復(fù)查，后面根據(jù)結(jié)節(jié)的變化，還是要保持三個(gè)月或半年一次的復(fù)查，復(fù)查的間隔要短。

另外要密切關(guān)注結(jié)節(jié)的變化，或者有沒有出現(xiàn)新的情況。有的結(jié)節(jié)可能在復(fù)查過程中，前面復(fù)查的情況都是穩(wěn)定的，后面發(fā)現(xiàn)新長出了結(jié)節(jié)，我們要判斷新生結(jié)節(jié)的性質(zhì)，到底是炎癥還是腫瘤，這個(gè)時(shí)候建議三個(gè)月復(fù)查一次。如果說復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)原本的肺結(jié)節(jié)變大了，這個(gè)時(shí)候復(fù)查的間隔也有縮短，甚至根據(jù)結(jié)節(jié)的情況進(jìn)行手術(shù)或其他手段進(jìn)行干預(yù)。

此外，對于吸煙指數(shù)“20包年”及以上的人群，年齡40歲以上且有胸痛、痰中帶血等癥狀的人群，有肺癌家族史的人群，結(jié)節(jié)1厘米以上且反復(fù)在肺部同一位置發(fā)生炎癥的人群來說，要格外注意結(jié)節(jié)惡化。