近日，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，他們被蕪湖市第二人民醫(yī)院超收醫(yī)療費，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。記者3日從安徽省醫(yī)保局及蕪湖市了解到， 經(jīng)核查，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元。

據(jù)了解，今年7月，安徽省醫(yī)保局接到群眾信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構(gòu)、串換診療服務(wù)等方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。該局隨后與蕪湖市醫(yī)保局組成省市聯(lián)合檢查組進駐蕪湖市第二人民醫(yī)院，對舉報人父親住院期間醫(yī)院收費和醫(yī)保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據(jù)比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

經(jīng)查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。為維護醫(yī)保基金安全，保護患者合法權(quán)益，根據(jù)該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進行了處理： 一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元;二是約談醫(yī)院有關(guān)負責人，責令其立即整改;三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。

專家表示，對醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，醫(yī)保部門一般有兩種處理方式。一種是協(xié)議處理，即通報中提及的多條處理措施，這種方式特點是迅速及時，有利于醫(yī)保基金盡快止損。另一種是行政處罰，一般視問題性質(zhì)處醫(yī)保基金損失金額的1至5倍罰款不等，這種方式特點是懲戒性強，但因需要履行立案、現(xiàn)場檢查、完整收集證據(jù)、法制審核、處罰前告知等程序，處理時效性較低。根據(jù)安徽省醫(yī)保局及蕪湖市醫(yī)保局通報，針對蕪湖二院的行政處罰程序正在進行中。

在對舉報問題開展核查的同時，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日至今年5月31日醫(yī)保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴肅處理。

據(jù)了解，今年9月，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報線索處理實施細則(試行)》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人舉報獎勵。

媒體評論

三甲醫(yī)院多收患者醫(yī)療費

發(fā)現(xiàn)問題不能依賴家屬

近日，一篇題為《名校博士自述：我是怎樣查出醫(yī)院多收我爸10萬醫(yī)療費的》的報道在朋友圈刷屏。12月3日，安徽省醫(yī)療保障局通報稱，涉事的蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。

報道中的諸多細節(jié)，一再印證著這次案發(fā)的偶然性。一開始，是身為老會計的患者兒子的姑媽，習慣性地要收費小票，慢慢地從小票發(fā)現(xiàn)端倪;然后是身為博士的患者兒子，將醫(yī)院紙質(zhì)發(fā)票、明細單和“住院一日清”等信息錄入Excel做成面板數(shù)據(jù)，再利用統(tǒng)計軟件分析，最后發(fā)現(xiàn)了波動異常的治療項目及關(guān)聯(lián)項目。

然而，不是每個患者都有這么心細且聰明的家屬。對于大多數(shù)患者及其家屬來說，缺乏相應的職業(yè)背景和專業(yè)知識，也就難以發(fā)現(xiàn)過度診療。所以，指望患者及其家屬自己發(fā)現(xiàn)問題，進而堅持維權(quán)并曝光問題，并不具有普遍的現(xiàn)實意義。反過來講，“偶然發(fā)現(xiàn)”的背后會是個案嗎?

報道中還有一個細節(jié)，患者妻子曾表示，有其他ICU患者家屬與醫(yī)務(wù)人員爭吵，說ICU多收了錢，最后退了幾千塊。這或許說明，類似的事情可能不是一起兩起。這次通報也指出，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)保基金使用情況進行了全面延伸檢查，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴肅處理。

看到一只蟑螂，便立即想到清掃整個廚房，這樣的倒查、徹查意識，也應該成為“規(guī)定動作”。

近年來，國家衛(wèi)健委一再強調(diào)嚴查過度診療、重復收費、小病大治等問題，針對這些醫(yī)療領(lǐng)域的頑疾，除了專項整治行動，日常監(jiān)督也要更加主動。尤其是，醫(yī)療的專業(yè)門檻相對較高，在信息差和知識差的壁壘下，更加需要來自行業(yè)和管理部門的監(jiān)督，同時注意更新監(jiān)管手段，改進工作方法。

比如，這位沒有醫(yī)學背景但受過經(jīng)濟學訓練的博士，通過大數(shù)據(jù)分析進而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療項目異常的思路，就值得借鑒。今年3月，中辦、國辦印發(fā)的《關(guān)于進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》也明確提到，“加強健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享交換與保障體系建設(shè)”“建立跨部門、跨機構(gòu)公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享調(diào)度機制和智慧化預警多點觸發(fā)機制”。

衛(wèi)健委、醫(yī)保局等管理部門對醫(yī)療行業(yè)顯然比普通人更加了解，什么樣的病用什么藥、該用多少，也都更有譜，只要懂得運用方法，監(jiān)測起來并不難。在保護好患者隱私的前提下，相關(guān)醫(yī)療信息嚴格留痕，并和監(jiān)管部門共享，如此既可以及早發(fā)現(xiàn)問題，也可增強威懾力，使得那些懷有“小心思”的人投鼠忌器。

另外，就事后查處來說，也有必要問責到人。我國《醫(yī)師法》《藥品管理法》《醫(yī)療事故處理條例》等文件，均規(guī)定了因過度醫(yī)療需要承擔的行政責任，造成嚴重情節(jié)的，還有可能承擔刑事責任。去年正式施行的《醫(yī)師法》也明確禁止“過度檢查、過度治療”，并首次提出“終身禁業(yè)制度”。

目前，蕪湖市醫(yī)保局已經(jīng)啟動行政處罰程序，也將線索分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。我們期待有具體的人為此負責，給患者、給社會一個交代。